Insorgenza

Fattori etnici

In linea generale, la psoriasi risulta essere meno frequente nelle popolazioni che vivono nelle aree tropicali e subtropicali rispetto a quelle che risiedono alle latitudini più temperate.  Le caratteristiche genetiche legate alla razza giocano probabilmente un ruolo fondamentale nel determinare tali differenze.  La razza bianca risulta più colpita, mentre lo sono meno quella orientale e, in particolare, la razza nera.  Nei diversi studi, la prevalenza della psoriasi varia da zero (cioè nessun caso di soggetti affetti riscontrato nel campione esaminato) negli indios dell’America latina e delle isole Samoa, allo 0,3% nella popolazione cinese di Hong Kong, allo 0,6% nei lapponi norvegesi, all’1,4-2,9% riscontrato in diverse popolazioni di razza bianca del nord Europa e Stati Uniti.

Età di Insorgenza

Pur potendo insorgere in qualunque età, la malattia raramente si manifesta prima della pubertà.  In uno studio eseguito nella popolazione tedesca, sono stati riscontrati due picchi di insorgenza, uno precoce (16-22 anni) e uno tardivo (57-60 anni) 3. 1 soggetti con familiarità per psoriasi mostrano la tendenza a un più precoce esordio della malattia.  Inoltre, il rischio di sviluppare la psoriasi nel corso della vita risulta circa 3 volte maggiore nei discendenti di soggetti affetti precocemente da questa malattia rispetto ai discendenti di coloro che l’avevano sviluppato dopo i 30 anni 4.  L’esordio precoce della psoriasi si accompagna anche a una maggiore gravità delle manifestazioni, sia come percentuale di superficie cutanea interessata sia come risposta favorevole ai trattamenti.

Sono state osservate alcune differenze nei due sessi, risultando più precoce l’insorgenza nel sesso femminile (picco giovanile di insorgenza fra 5 e 9 anni) che in quello maschile (picco giovanile di insorgenza fra 15 e 19 anni).  La prevalenza della malattia nei due sessi nell’età adulta risulta invece sovrapponibile.

1 dati sopra citati si riferiscono alla prevalenza puntuale della psoriasi nella popolazione, e derivano da studi in cui un campione della popolazione è stato esaminato in un determinato momento al fine di evidenziare i soggetti affetti dalla malattia.  In maniera retrospettiva anamnestica sono state poi ottenute informazioni – riferite dallo stesso soggetto – riguardo all’epoca di comparsa della malattia o – più correttamente – all’epoca della prima diagnosi.  Scarsi sono invece i dati di incidenza riferiti alla popolazione, cioè la stima dei nuovi casi di psoriasi che insorgono in una determinata popolazione ogni anno.  Uno studio effettuato nella città di Rochester, Minnesota (Usa), attraverso una revisione della diagnosi di psoriasi eseguita nel periodo 1980-83 dai medici della Mayo Clinic, a cui si rivolge pressoché l’intera popolazione residente in quell’area, ha mostrato un tasso di incidenza di 57,6 per 100.000 residenti (maschi: 54,4 x 100.000; femmine: 60,2 x 100.000). Sulla base di tali dati, negli Stati Uniti si avrebbero circa 150.000 nuovi casi di psoriasi ogni anno.  Anche se questo studio è stato eseguito limitando le possibili distorsioni dovute a problemi diagnostici (esclusione dei casi definiti come sebopsoriasi, dermatiti psoriasiformi e di quelli non adeguatamente caratterizzati dal punto di vista clinico al momento della compilazione della scheda), la stima fornita è soltanto un’approssimazione della reale incidenza della psoriasi in quanto, basandosi su diagnosi mediche, e quindi su soggetti pervenuti al filtro sanitario, non sono stati inclusi i casi più lievi per i quali il paziente non, era ricorso alle cure mediche5.

Uno studio descrittivo eseguito in Italia dall’Associazione Italiana per lo Studio della Psoriasi (AISP) reclutando, nella maggior parte dei centri dermatologici italiani, i primi 10 casi giunti all’osservazione ogni mese in ciascun centro fornisce i seguenti dati: su 7992 pazienti, l’80% presentava una psoriasi volgare, segni associati di artropatia erano stati riscontrati nel 4,7%, il 64% riferiva la presenza di un altro caso di psoriasi fra i consanguinei.

Epidemiologia analitica

L’epidemiologia non rappresenta soltanto lo studio della distribuzione di una malattia nella popolazione, ma può costituire anche uno strumento semplice e diretto per indagare le cause di quella malattia.  Se identifichiamo le possibili cause, apriamo la strada alla prevenzione primaria della malattia, senz’altro preferibile al trattamento, spesso purtroppo temporaneo e sintomatico, dei soggetti affetti.  Nel caso della psoriasi, malattia infiammatoria cronica nella cui insorgenza giocano un ruolo importante fattori di ordine genetico, il ruolo di variabili esterne – che potremo definire ambientali o comportamentali – nell’insorgenza del quadro morboso è stato recentemente indagato da alcuni studi epidemiologici analitici a tipo caso-controllo.  In sintesi, la procedura dello studio caso-controllo permette di confrontare ~ per quello che riguarda una serie di variabili che costituiscono i presunti fattori di rischio che vogliamo analizzare – un gruppo di individui affetti dalla malattia (casi) con un gruppo di individui non affetti (controlli).  Mediante questo studio possiamo misurare, valutandone la significatività statistica, la forza dell’associazione (Odds ratio) che lega una determinata variabile (fattore di rischio) alla malattia.

Nella metà degli anni Ottanta, O’Doherty segnalò un’associazione fra abitudine al fumo e pustolosi palmo-plantare, da alcuni considerata una variante clinica della psoriasi.  Qualche anno dopo, Mills e coll. eseguirono uno studio caso-controllo finalizzato a indagare l’eventuale ruolo del fumo di sigaretta come fattore di rischio per la psoriasi, includendo nello studio casi sia di psoriasi pustolosa palmare sia di psoriasi volgare.  Questo studio ha mostrato l’esistenza di una netta associazione fra abitudine al fumo di sigaretta e psoriasi (Odds ratio 2,7, 95% CI 1,44-5,42, p < 0,01).  Questo significa che chi fuma ha più del doppio della probabilità di essere affetto da psoriasi rispetto a chi non fuma.  Per indagare se l’abitudine al fumo costituisce un fattore di rischio per lo sviluppo della psoriasi e non soltanto un’abitudine che potrebbe essere contratta dopo l’insorgenza della malattia, l’analisi fu ripetuta indagando l’attitudine al fumo dei casi e dei controlli prima della data di esordio della malattia.  Anche in questo caso fu riscontrata un’associazione statisticamente significativa (OR 3,75, p < 0,001). Tale associazione fù evidenziata anche per il gruppo di soggetti che presentavano la forma “volgare” a placche, cioè dopo esclusione dei pazienti con psoriasi pustolosa (1).  Inoltre, è interessante notare che è stata evidenziata un’associazione dose-risposta fra numero di sigarette fumate e rischio di psoriasi (maggiore è il numero di sigarette, più forte è 1’associazione con la malattia).  In uno studio eseguito nel 1991 da Lindelof sul rischio di tumori nei soggetti sottoposti a PUVA terapia, fu riscontrata un’aumenta incidenza di tumori dell’apparato respiratorio”.  A seguito del fatto che i soggetti psoriasici costituiscono la maggioranza dei pazienti sottoposti a PUVA, l’osservazione della maggiore prevalenza di soggetti fumatori (ad aumentato rischio per i tumori dell’apparato respiratorio) fra gli psoriasici potrebbe spiegare questa associazione.

Questi risultati sono stati in parte confermati da uno studio caso-controllo eseguito in Italia da Naldi e coll., in cui sono stati reclutati come casi 215 soggetti affetti da psoriasi da non più di due anni e come controlli una serie di pazienti dermatologici non psoriasici (n. 267).  Dopo aggiustamento per i potenziali confondenti, sono risultati fattori di risclìio statisticamente significativi per la malattia: la familiarità per psoriasi e lo stato di fumatore.  In particolare, il rischio di sviluppare la psoriasi era aumentato di 18 volte per i soggetti con genitori affetti dalla malattia (OR 18,8, 95% CI 16,4-54,8), mentre il rischio associato al fumo risultava di 2,1 volte per chi fumava più di 15 sigarette al giorno rispetto ai non fumatori (95% CI 1,1-43,0)8.  Il ruolo dell’assunzione di alcol sul rischio di psoriasi è ancora oggetto di discussione; sebbene alcuni studi mostrino che a psoriasi è più frequente fra i bevitori, altri studi non hanno riscontrato alcuna associazione statisticamente significativa fra le due condizioni.  Tuttavia, è noto che il consumo di alcol e il fumo sono abitudini associate, ed è pertanto possibile un effetto di confondimento esercitato dal fumo nella presunta relazione eziologica fra consumo di alcol e rischio di psoriasi.  Infatti, nello studio di Naldi e coll., L’associazione fra consumo di alcol e rischio di psoriasi evidenziata in fase preliminare (analisi univariata) non è stata poi confermata dopo aggiustamento per lo stato di fumatore (8).

Fra i potenziali fattori di rischio per la psoriasi è stata considerata anche la dieta, e in particolare il consumo di caffè, i livelli sierici di vitamina A e il consumo di olio di pesce.  Tuttavia, i risultati di studi controllati non hanno mostrato alcuna associazione statisticamente significativa fra tali varibili e la psoriasi.

Per quello che riguarda la storia naturale della malattia, è noto che la psoriasi è ad andamento cronico, con possibili peggioramenti ma anche con remissioni spontanee.  Uno studio recentissimo (non controllato) ha valutato – mediante questionario – il ruolo dei fattori esterni nel modulare l’espressività clinica della malattia, inclusi i peggioramenti e le remissioni.  La maggioranza dei pazienti ha riferito come fattori associati a un miglioramento clinico l’estate, l’esposizione al sole, la gravidanza, mentre sono stati considerati fattori aggravanti i mesi invernali e gli stress psicologici (9).

Un altro argomento di grande interesse è quello della variazione nel tempo della tipologia clinica di espressione della psoriasi, in particolare per quello che riguarda la psoriasi guttata, frequente modalità di esordio acuto della malattia in individui predisposti a seguito di fattori scatenanti quali un’infezione streptococcica.  Secondo una recente segnalazione di Martin e coll., che hanno seguito per circa 10 anni un gruppo di 15 pazienti che avevano presentato – come prima manifestazione della psoriasi – un episodio acuto di psoriasi guttata, in 10 di essi dopo la guarigione di quell’episodio non erano insorte altre manifestazioni psoriasiche nei 10 anni successivi, mentre nei rimanenti 5 soggetti si era sviluppata una forma di psoriasi volgare.  Pertanto, secondo questo studio, la probabilità di sviluppare una psoriasi volgare dopo un episodio di psoriasi guttata risulta del 33% (95%, 11,8-61,6) (10)

Bibliografia

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8. Naldi I,, Parazzini G, Brevi A, et al. Family history , smoking habits, alcohol consumption and risk of psoriasis. Br J Dermatol 1992;127:212-217.
9. Park BS, Youn JI. Factors influencing psoriasis: an analysis based upon the extent of involvement and clinical type. J Dermatol 1988;25(2):97-102,
10. Martin BA, Chalmers RJG, Telfer NR. How great is the risk of further psoriasis following a single episode of acute guttate psoriasis?  Arch Dermatol 1996;132:717.